Verdacht auf vorgetäuschte Pflegebedürftigkeit – Ermittlungen bei Versicherungs- und Leistungsbetrug

Wenn man Pflegebedürftigkeit vortäuscht und somit unberechtigt Leistungen der privaten Pflegeversicherung erhält, riskiert man einiges. Das sollte jeder grundsätzlich wissen und sich dann gut überlegen, ob das Risiko es wert ist. Denn man muss davon ausgehen dass im einem Verdachtsfall überprüft und recherchiert wird, ob der Pflegebedarf wirklich besteht. Man hat zwar, wenn man eine Pflegebedürftigkeit nachweisen kann, die Voraussetzungen erfüllt, um Pflegezuschüsse zu beantragen, aber dafür ist eine wahrheitsgemäße Angabe der Verwendung erforderlich. Wenn da geschwindelt wird, nur um das Geld zu erhalten, handelt es sich um Betrug. Und wird das über einen längeren Zeitraum betrieben, ist von einer illegalen Einkommensquelle die Rede, die dann sogar als gewerbsmäßiger Betrug gewertet werden kann.

Welche Strafen können für Sozialleistungsbetrug entstehen?

Für einen Sozialleistungsbetrug sind Geldstrafen oder Freiheitsstrafen von bis zu 5 Jahren möglich. Und bei einem gewerbsmäßigen Sozialleistungsbetrug kann eine Freiheitsstrafe von mindestens 6 Monaten und bis zu 10 Jahren denkbar sein. Allerdings sind Haftstrafen, abgesehen von Wiederholungstätern, mehr die Ausnahme. Aber die Geldstrafen (zuzüglich der sofortigen Rückforderung aller widerrechtlich erhaltenen Pflegegelder) sind ordentlich hoch.

Wie kann ein Verdacht entstehen?

Bei einem Verdacht geht es in der Regel darum, dass eine Pflegebedürftigkeit ganz oder teilweise vorgetäuscht oder bewusst übertrieben dargestellt wird. Entstehen kann dieser Verdacht beispielsweise durch auffällige Widersprüche bei den Angaben der betroffenen Person und Angehörigen, dem tatsächlichen Verhalten im Alltag sowie den vorliegenden Unterlagen. Es werden also Einschränkungen anders dargestellt, als es tatsächlich der Fall ist. Wenn so etwas auffällt, muss damit gerechnet werden, dass so einem Verdacht auch nachgegangen wird.

Was sind denkbare Formen des Leistungs- und Versicherungsbetrugs?

• Bei der Aufforderung Tatsachen zum Zustand und zu den Beeinträchtigungen zu erwähnen, werden unzutreffende Angaben über den tatsächlichen Unterstützungs- und Pflegebedarf gemacht.
• Körperliche/gesundheitliche Einschränkungen werden vorgetäuscht.
• Eine vorhandene Selbstständigkeit in gewissen Lebensbereichen wird verschwiegen.
• Ein unrechtmäßiger Bezug von Pflegeleistungen, Versicherungsleistungen oder sonstigen Sozialleistungen.
• Die bewusste Einflussnahme auf Begutachtungen oder auf die Darstellung des täglichen Lebensablaufs.

Wie kann in einem Verdachtsfall ermittelt werden?

Grundsätzlich sollte eine sachliche sowie ergebnisoffene (die Untersuchung des Verdachtsfalls wird ohne ein vorgegebenes oder erwartetes Ergebnis durchgeführt) Überprüfung der bestehenden Verdachtsmomente erfolgen. Behauptete Einschränkungen werden mit dem tatsächlich beobachtbaren Verhalten verglichen und es werden relevante Beobachtungen und mögliche Widersprüche dokumentiert. So können zum Beispiel die Tagesabläufe, Mobilität, selbstständige Lebensführung als auch weitere, für den Leistungsanspruch wesentliche Umstände überprüft werden. Natürlich muss dabei darauf geachtet werden, ob es sich um eine tatsächlich bestehende Erkrankung bzw. Pflegebedürftigkeit handelt, oder möglicherweise um bewusste Falschangabe. Da gilt es zu unterscheiden.

Wie kann der Einsatz von Detektiven hilfreich sein?

Gibt es einen konkreten Verdachtsmoment, können spezialisierte Detektive mit einer diskreten Ermittlung für die Aufklärung des Sachverhalts beauftragt werden. Denkbar ist beispielsweise die Observation im öffentlichen Raum. Es kann so überprüft werden, ob das tatsächliche Verhalten mit den Angaben gegenüber der Versicherung, Pflegekasse oder den Gutachtern übereinstimmt. Beobachtet werden kann, ob einer Person beispielsweise selbstständig einkaufen geht, Autofahrten selbst übernimmt, längere Spaziergänge tätigen kann, zu sportlichen Aktivitäten in der Lage ist oder andere alltägliche Dinge erledigen kann. Alles muss nur für die konkrete Fragestellung von Bedeutung sein und die Ermittlungen sollten sich auf die konkret begründeten Verdachtsmomente beschränken sowie inhaltlich schlüssig dokumentiert werden. Detektive sollten aussagekräftige Beobachtungen durch schriftliche Ermittlungsberichte festhalten. Auch sind in diesem Zusammenhang – wenn soweit rechtlich zulässig – entsprechendes Bild- oder Videomaterial als Beweise denkbar.

Was sollte das Ziel der Ermittlungen sein?

Das Ziel der Ermittlungsarbeit sollte darin bestehen, den Verdacht eines unberechtigten Leistungsbezugs/Versicherungsbetrugs dahingehend zu überprüfen, ob dieser auch wirklich begründet ist. Versicherungen, die Pflegekasse oder deren Rechtsvertretungen können über die Ermittlungen belastbare Tatsachen in Erfahrung bringen und diese entsprechend verwenden.

Die professionelle Ermittlungsarbeit kann bei der weiteren rechtlichen Prüfung und Durchsetzung bestehender Ansprüche sehr hilfreich sein. Aber es kann gleichzeitig auch verhindert werden, dass nur wegen eines Verdachts vorschnelle Schlussfolgerungen über eine tatsächlich pflegebedürftige Person gezogen werden.